上杉動物眼科クリニック

診察予約

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ご紹介いただく先生へ

眼科診療をご希望の際には以下の紹介フォームにご入力の上送信をしていただくか、紹介状をFAXしていただければと思います。
紹介の内容に応じて当クリニックよりご連絡をさせて頂きます。

紹介状

予約フォーム

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予約希望日

予約希望日を直接入力いただくか、カレンダーアイコンが表示されるブラウザでは、カレンダーアイコンをクリックし希望日を選択してください。

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第3候補
 

ご希望日に応じて診療日時ご提案の連絡をさせていただきます。

貴院情報

動物病院名
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動物情報

動物名
動物種
品種
性別
生年月日
西暦
予防歴

例.1年以内の混合ワクチン・狂犬病ワクチン・フィラリア予防・ノミダニ予防の有無

眼科に関する主訴

例.目が見えない、瞳孔領が白い、眼脂が多い、流涙など

いつから、どちらの眼が、経過は?
初発・再発
慢性・急性

治療経過

現在の治療の有無
現在の治療内容
過去の眼疾患治療の有無
過去の眼疾患治療の内容
過去の全身疾患の有無
診断名(複数可能)
全身疾患治療の内容

眼科写真など伝えておきたい画像データがあればこちらへ添付をお願いいたします

画像添付

※画像データはこちらから添付をお願いいたします。